2月12日，上海市人民政府发布关于同意《上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》的批复。
江南造船（集团）有限责任公司（以下简称“江南造船”或“公司”）成立于1990年，是中国船舶工业股份有限公司（中国船舶集团有限公司下属企业）的全资子公司，注册地址为上海市崇明区长兴江南大道988 号；经营范围包括船舶设计、开发、修造、技术转让、服务，机电设备、机械设备制造，海洋工程等。
2025年9月4日，在上海市崇明区江南造船（集团）有限责任公司发生一起较大中毒和窒息事故，导致3名作业人员死亡，直接经济损失约578万元。经调查认定，这是一起因违规进入存在高浓度氮气的有限空间而导致的生产安全责任事故。
一、 事故经过：阀门失效与违规作业叠加
事故发生于江南造船在建的H2648船舶的4号货舱内。该船总长230米，型宽36.6米，型深22.5米，属于98K VLEC船型，有四个独立的可装载乙烷、乙烯、LPG等货品的B型液货舱（从船艏到船尾依次编号1-4号），计划交船日期为2025年9月18日。该船于2025年8月23日完成试航。8月25日，江南造船开始对液货舱内的液罐进行惰化作业，计划工期至9月16日。
2025年9月4日6时45分许，搭载部脚手班组班组长陈冬林在未办理有限空间作业审批手续的情况下，违规安排组员余德泽、常志崇进入4号货舱清理遗留的脚手扣件。
关键失误在于，连通该货舱与船舶液罐的V6阀门未被完全关闭。自前一日夜间恢复的液罐惰化作业所产生的高浓度氮气，通过未关严的阀门持续泄漏至4号货舱内。约8时许，同班组成员徐文斌因两人久未返回，遂去4号货舱查看情况。
8时30分左右，模块部液货作业区舾装一组钳工郭静在巡查过程中发现V6阀门未完全关闭，将其拧紧（共拧了4圈半）。8时38分左右，郭静发现4号货舱人孔盖处于开启状态，上前查看时发现1人倒在4号货舱一层平台。
经全力救援，3人被救出，但均因缺氧窒息经抢救无效死亡。
二、 直接原因与深度分析
调查报告指出事故直接原因有两方面：
- 物质条件失守：V6阀门在事故时处于约13.3%的开度，导致氮气进入不应进入的4号货舱。技术模拟显示，事故发生时舱内关键平台氧气浓度已降至约8%，远低于19.5%的安全限值，具有致命窒息风险。
- 人员行为违规：班组长陈冬林明知4号货舱属有限空间，需审批后方可进入，却未履行任何审批、通风、检测和监护程序，直接安排人员进舱作业。
三、 暴露的主要管理问题
《报告》指出，该起事故存在的主要问题有三：
- 安全生产主体责任不落实：公司主要负责人和相关部门负责人未能有效履行应尽的安全生产职责，全员安全生产责任制度未落实，有限空间管理规定未执行，惰化作业未设置安全警示标识。
- 惰化工艺安全管理不完善：企业相关管理部门未按规定做好惰化作业安全交底，各部门及人员落实工艺要求分工不明确，安全巡查有漏洞，对关键阀门管理失效。
- 生产作业过程安全风险辨识不充分：企业对产品系泊试验存在的安全风险未从生产计划角度组织开展系统- 9性辨识，生产与调试作业存在的交叉干涉风险管控存在漏洞，生产指挥与生产作业的信息联系不畅通，变更作业信息告知覆盖范围不全面。试航前脚手架余料清理检查确认不细致。
四、 责任追究与处理建议
事故调查组对相关责任方提出了严肃处理建议：
- 建议移交司法机关处理人员：班组长陈冬林，对违规安排作业负有直接责任；模块部现场管理人员范勇，对未确认阀门状态、未设置警示负有直接管理责任。
- 对有关公职人员的处理建议：包括江南造船公司搭载部、模块部、生产运行二部等在内的10名中层及以上管理人员被建议给予记过、记大过、撤职等处分。公司总经理肖文林被建议给予警告处分，董事长林鸥被建议免职。
- 对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议：建议市应急局对江南造船公司及公司总经理肖文林依法给予行政处罚。
五、 事故整改与防范措施
调查报告提出三项主要整改方向：
- 深刻吸取事故教训，优化作业流程：从工艺源头开展风险辨识，制定“一作业一方案”，强化气体船建造工艺安全管理体系。
- 强化主体责任落实，提高安全管理水平：上级集团需督促企业全面提升安全管理水平，开展体验式培训，进行全链条风险分析，并加强“四不两直”式监督检查。
- 切实做好民用船舶制造业安全管理工作：市经济信息化委需切实加强民用船舶制造业安全管理工作，指导督促企业全面履行安全生产法定义务。
