官僚主义害死人：“好人理查德”火灾调查报告

2021-10-25 10:58| 查看: 2113| 评论: 1

10月20日，海军发布了两栖攻击舰“好人理查德”号火灾事故调查报告，400多页图文并茂，这里摘录一些吧。

四大因素

去年7月12日，一场大火把两栖攻击舰“好人理查德”烧了4天，扑灭后最终也因为修复代价过高而被迫报废，损失超过20亿美元。目前海军断定火灾是一名水兵故意纵火而引发，已经进入司法程序；但有关部门在消防和在港维修管理方面的一连串问题，最终导致了火灾一发不可收拾，全舰报废的结果。具体问题有四点：

1、设备不佳：整个19个月的在港维修升级期间，全舰设备和系统状态不利于消防安全，大量的热量/烟雾报警系统关闭，舰内通话系统关闭，消防系统离线，内部杂物和可燃物质堆积。例如，火灾当天上午，全舰87%的消防站被设置在“非活动”的维护状态；

2、训练不足：在港维护升级期间的舰员的训练和战备不足。多次消防演习成绩不达标，参训人数不足，缺乏在港维修状态下的基本消防知识，不熟悉如何动员和协调地方上的消防力量。例如，截止事发前，舰员已经连续14天灭火器使用训练时长不达标；

3、基地不重视：“好人理查德”从事的是一次长达2年耗资2亿多美元的大修升级，为接纳F-35战机作准备。船厂改造阶段完成后，返回基地的后续改造阶段，基地岸上单位的协调与支持工作没有达到预期。所在的西南地区维护中心SWRMC的安全消防要求不达标，未能向上级传达在港战舰的火灾风险，未能识别一些风险点。圣迭戈基地NBSD在组织地方消防员熟悉海军战舰方面工作不到位，未能验证地方消防队应对战舰火灾的培训结果，也未能有效练习双方的应急行动；

4、领导责任：各级领导都没有有效监督下属在火灾中的风险。一个根源是对各级组织在监督执行中的作用和责任的书面规定缺乏明确界定。下一步将追究领导责任，包括退休的：根据调查报告，已经识别出多个司令部36名军官，包括5名将军将要承担责任。

图：即将被问责的几位将军们

悲催的第一天

2020年7月12日，见习水兵Ryan Sawyer Mays选择的日子不能更巧：当时在港继续维修升级状态的“好人理查德”（以下简称BHR）特别脆弱，大部分系统处于维护关闭状态；脚手架、装修材料、承包商的设备散落在舱内各处；船上还新装载了大量不同单位的零部件、器材、易燃可燃材料、外包装；关键是87%的消防系统处于离线状态；

周日早上，值班舰员很少（编制1000多当天只有115人值班）；舰上最高值班军官是第一次以值班指挥官身份上岗，还有点小紧张；陆战队刚把一批车辆和装备塞进了那个车辆舱；

火灾源自V区（主甲板/机库甲板以下-5层）的一个陆战队的车辆设备甲板，里面有十多个货盘，包括胶合板、线轴、木材、二氧化碳气瓶、水推车、椅子、弹药车、3辆燃料车、叉车、载人升降机、拖拉机。里面找到了小兵纵火的证据和目击证人。

图2，最初纵火区域示意图

最初的异常在早升旗之后，大约0800，一名女水兵下岗后去自动售货机买零食，发现下面车辆甲板有朦胧的白色烟雾，但她没有报告，她事后解释说“没有闻到烟味啊”。

0810，另一名水手在V区上层一个侧舷门口跟一个哨兵唠嗑，提到V区的坡道有白烟冒上来，哨兵这才紧张起来，跑上坡道，穿过机库，到达尾甲板，才找到一名军官报告了此事。

0815，工程部值班人员遇到一名承包商工人，也说食堂附近有烟雾，EDO赶紧去查看，路上遇到另一名舰员也是来调查烟雾传闻的。

结果这是出了问题了，几个渠道来的关于烟雾的说法不一致（如：白烟、黑烟、火灾），导致了对烟雾来源、位置的困惑（如：上V区，下V区，机库坡道），并且迟迟没有通过最便利的1MC全舰广播来报告。

图：由于上下V区几个空间是相通的，的确难以判断到底是哪层

0820，值班士官才在日志中写下“下V发生火灾”

但此时值星官OOD跟损管中心值班员之间还有人为分歧，认为烟雾可能是良性原因，例如启动了应急柴油发电机等，延迟了警报。

0822，船上终于开始敲船钟，意味着遇到紧急情况；

0825，旁边的驱逐舰DDG 59和DDG 62纷纷报告说，“BHR在冒黑烟”，两舰纷纷按照海军应急预案启动了自己的Q&A救援小组，一队11人，另一队8人，第一时间跑过码头来到BHR的机库，但调查表明，这两个救援小组都没有接到明确命令来加入灭火行动。

0825，港口的安全反恐战术值班员在港内发布“舰船失火”的无线电警报；

调查报告显示：最初的几分钟里，舰上大部分通讯系统没有启用，官兵们居然是用手机在联络。即使是最保底的1MC全舰广播，也在某些区域离线了，包括关键的损管指挥中心；大家都不慌不忙；第一批损管人员下到V区时，缺乏有效的战术和配合，没有将有限的灭火剂用于最初的起火点和隔离火灾边界，导致烟雾和热量加剧。再就是找不到可用的消防站，216个中的187个当时被关闭，不在线。

烟雾与混乱

与此同时，BHR舰员急忙召集消防队，调查起火地点。尽管浓浓的令人窒息的烟雾在船上蔓延，并且存在随时可能的爆炸风险，但一些水手，包括几名资深军士长，居然都没有按照要求穿戴所需的消防装备。因为他们错误地认为，他们不能在穿着黄绿迷彩的III 型海军工作服时穿消防装备（早期版本不防火）——因为平时的训练都是穿着IFRV蓝色阻燃连体工作服进行的。

调查发现，船上的消防队人员装备不完备，有些配备了自给式呼吸器和消防装置，而另一些则没有。

几支水手消防队冒险前往Upper V，用热成像仪发现了热点但没有明火。当水手们开始铺设水龙带以扑灭蔓延的火势时，他们发现一些消防站的消防水龙丢失，以及水龙带配件损坏。

此外，损管中心没有统一的指令，也没有任何全舰公告——毕竟1MC不通啊。

损管中心值班主管表示，他和 EDO 都不知道火灾有多严重，直到后来的被迫撤离。损管中央值班员或 EDO 从未尝试启动任何其他设备或启动水成膜泡沫 (AFFF) 消防系统。

调查人员还发现：“尽管没有收到任何全舰公告其他火情报告，但 EDO 和损管中央值班员都没有去核实自己的全舰公告是否已被广播。”——这两人在相互打哑谜么？——“尽管值班的高级 EDO（姓名已删减）没有听到损管中心在1MC上的任何公告，但他没有想办法去损管中心核实一下到EDO和损管中心谁来对消防工作进行负责。”

更糟糕的是，船上安装的 AFFF 系统没有投入使用，“部分原因是没有正确执行维护以使其准备就绪，部分原因是船员对能力和可用性不熟悉，”首席调查员写道。船上的许多舱口和门——本来是隔离火势和减缓蔓延的第一道防线——铺满了施工所需的一些临时公共设施（电缆、电话线、通风管等），无法及时关闭。

图：AFFF和1MC面板形同虚设

两名船员告诉海军犯罪调查局NICS的调查人员，“他们表示不可能在下 V 区设置消防边界，因为它的空间太大了。此外，他们报告说火势蔓延太快，无法设定有效边界。

但另一些值班水手在接受调查时表示，他们既不知道如何设置消防边界，也不知道如何实施快速隔离封舱操作。在一年多前的大修工作启动初期，进行过有限的快速隔断封舱培训，但此后再也没有重复进行，也没有再次强调。”

0900，在机库苦等指令的两支消防队——包括来自驱逐舰DDG 59一支——被告知因为烟雾要被从机库疏散，他们眼睁睁跟着“无数” BHR水手疏散，而不是去灭火。

0915，机库内不断恶化的烟雾状况导致 CDO 在与船长协商后命令所有没有 SCBA自给式氧气面罩的人员撤离该船。但调查发现，“关于此疏散命令是否通过 1MC 传达，有不同的报道。”

水手搜索了居住区以疏散任何迷路的船员，其中一名水手在没有佩戴任何紧急呼吸设备的情况下搜索了 15 分钟后倒在了通道中。另一名水手把她抬到机库，在那里她“恢复了知觉”并因吸入烟雾而被疏散。

调查人员发现，疏散船上的船员中居然没有人使用紧急呼吸装置（EEBD）——（即使KTV里那种红盒子里的，本来舰上到处都是，包括每人床铺底下），这是一个装有压缩空气的金属瓶。他们写道：“关于所有床铺下是否都安装了 EEBD，存在相互矛盾的说法。” 他们调查的一名水手说自己试图寻找 EEBD但找不到，大多数水手“没有试图寻找 EEBD，或者担心返回寻找 EEBD 可能会导致他们被火困住。”

混合爆炸

船长索罗曼于上午9点05分赶回基地，并在 2 号码头设立的灭火临时指挥所会见了地方上的联邦消防局和圣迭戈城市消防队长。

火灾应急响应队伍本来已经很强大，因为随后的火灾警报广播要求额外的帮助，而当地消防部门根据以往的互助协议，积极响应，向基地派遣了更多人手。但是，尽管联邦消防队已将水龙带铺设到下 V区，但火灾发生一小时后依然没有水或者阻燃剂浇到火头上。火灾蔓延2小时后，在第一批消防员（来自圣迭戈消防局）才开始往火焰上喷水。

0951，在上层车辆甲板上，圣迭戈的消防员主动在空间右舷侧灭火。他们告诉调查人员，虽然不熟悉战舰的布局，但他们还是到达了火场的一个区域，并在火势持续多方向蔓延导致情况恶化之前，又与大火搏斗了至少 30 分钟。

那时，烟雾已经变得浓黑色，意味着燃烧不充分，大量可燃粉尘在聚集，一位地方消防员告诉他的团队：“这个舱即将爆炸。”

1037，现场指挥部下令所有消防队撤离该船。

1050，“在最后一名消防员离开船上大约 90 秒后，船上发生了大规模爆炸”。随之而来的冲击波击倒了码头上的人，并将碎片吹到了旁边的驱逐舰DDG 62上。巨大的烟雾在圣迭戈湾的晴朗天空中高高升起。报告说，如果当时船上有水手和消防员，一定会有伤亡。

尽管BHR船员进行了最初的搜索，圣迭戈城市消防队在最初几小时做出了一些行动，但最初的关键几分钟和几小时的延迟，使得火势得以蔓延到了这艘战舰全部14层甲板的11层。

图：被火灾波及的区域示意图

火焰点爆了压缩空气罐，气体和蒸汽提供了大量氧气又助长了火势。而从通风口和通道流入的空气，在两栖攻击舰独特的坞舱、车辆舱、机库中空结构里，就像一个加高了烟囱的北京涮羊肉铜火锅，助长了火势向上和向下蔓延，穿舱破壁。

首席调查员在执行摘要中写道：“这次爆炸是在两个多小时的努力之后发生的，当时船上没有任何消防系统在运行，任何相关组织也没有采取有效行动来限制烟雾和火灾的蔓延。” 当这艘船被疏散时，“船上没有人、没有可用的消防系统，BHR的火灾是畅通无阻的。”

“随后在船上重新站稳脚跟的尝试依赖于各种临时策略，提供的灭火剂太少，无法阻止火势蔓延的速度。在第一天的努力中，专业人员从未被应用于火场，一旦火势蔓延到下 V 区周边并蔓延到整艘船，就失去了这样做的机会。

官僚主义之火

调查发现，官僚主义阻碍了消防工作。

在第一天，BHR的水手消防队没有与联邦消防局的工作人员有效协同。虽然码头上其他战舰都开始派遣损管消防队帮助灭火，但最初的努力基本上是无组织状态。五天来，海军消防队、地方消防队被2号码头上不同指挥部呼来喝去，却没有谁向其他人明确表明谁负责灭火任务。

图：最初的多个指挥线，造成令出多头

圣地亚哥消防队SDFD在最初2小时“英雄”了一把在以后，随着第一次人员疏散下船后，就没能重新上船。圣迭戈消防队SDFD说，他们将从码头提供支持，但不会重新上船，并援引他们的手册说：“对消防员构成重大风险的活动只有在有可能挽救生命时才能进行。”——而此时船上已经没人被困——而且BHR这次火灾的确疏散很积极，全程没有人死亡，只是些轻伤。

但是SDFD这个决定，让联邦消防和海军对这些地方消防队的安全政策感到沮丧。联邦消防局负责人在与BHR所属的海军第3远征打击群司令讨论后，对圣迭戈SDFD负责人说：“如果你们不打算提供有意义的援助来扑灭火灾，那就走吧！”

结果，SDFD就真的走了！不仅如此，后面那些热情高涨赶来帮忙的其他地方消防队也跟着SDFD走了，理由都是相同的——毕竟他们也都是地方消防员，消防员的生命也是命。——这对现场海军消防队还是有不小打击的。

好在随着下午其他海军战舰的消防队抵达协助，更多的官兵加入了联邦消防队，但无法控制当天下午火势的继续蔓延。

1830，大火“燃烧了整个船，大约三层甲板着火，其中包括飞行甲板上的设备和上层建筑”。

1855，第二次爆炸震动了这艘船，造成多名消防员“多处轻微的震荡和爆炸型伤害”，并促使第二次疏散，使消防工作又停止了几个小时。

第二次爆炸源自位于船舶左舷上 V 形坡道下方的辅机分隔舱中的 8 英寸直径的一个JP-5喷气燃料管，位于阀门区 (3-81-2-Q) ，”调查人员发现。“这次爆炸将相邻隔间的发动机测试区 (3-82-2-Q) 的一扇水密门炸开，吹到上 V 的右舷，并产生了一个巨大的火球。”

图：烧化了的铝合金结构

随着火势的持续蔓延，海军最担心的是舰艇上层建筑的完整性下降、飞行甲板翘曲和巨大的机库倒塌。那天晚上，根据海军西南地区指挥官和圣迭戈市长之间的协商，圣迭戈消防队SDFD派直升机评估了火灾影响，热成像显示上层建筑燃烧火焰温度高达650摄氏度。几个小时后，头两架海军“海鹰”直升机开始向舰艇喷射盐水，在四天内总共进行了1649架次喷洒作业。

图4，热成像仪看飞行甲板，已经温度很高

到第二天，尽管消防力量增强，但船内空间的火势仍然失控，配备了热成像仪的无人机帮助识别热点。

到第三天，这些空间被挖出洞来，以便部署AFFF水成泡沫。大功率消防泵将海水喷射到上层建筑上。

报告发现，BHR本舰临时灭火指挥部和 FedFire联邦消防局灭火临时指挥部之间的沟通问题继续阻碍了灭火工作。

消防员在支付办公室与顽固的火焰作斗争，高温还延迟了团队到达联合情报中心，充满碎片的居住区的火灾不断死灰复燃。

与此同时，所有涌入船上的水都需要进行大量的排水扶正操作，以抵消装满水的舱室造成的倾斜。

但7 月 15 日2230，积聚在 O1 和 O2层的消防水太多，以至于战舰“经历了从右倾 2.1 度到左倾4.9 度的快速变化”。而且这发生在 90 秒内。于是船上的消防队第三次被疏散，消防工作停止了近两个小时。

7 月 16 日，ESG-3 编队指挥官宣布大火终于被扑灭。

调查人员写道：“火灾响应的整体指挥和控制最初是混乱的，但随着时间的推移，它通过临时灭火指挥部的统一指挥和领导，得到了改善。”

“尽管第一次爆炸前，BHR的舰长CO、副长XO、总军士长CMC、机电长和损管负责人DCA 都在码头上，但他们几位本舰核心领导班子未能建立对局势的有效指挥和控制，也没有采取有力行动整合各方力量。

“最后，还是靠他们的上一级，第三远征打击群 (ESG-3) 编队司令，该舰的战术执行官（本来在大修期间没他啥事），接过手来指挥舰上灭火，填补了指挥缺位，有效协调各种内外部力量和资源，建立临时应急响应小组，并理顺了对外接口，扑灭了大火。”但是，也太晚了，在评估了修理这艘船的成本后，海军决定报废BHR。

图6，正确的舰船火灾现场领导小组结构

今年4 月，这艘船从 2 号码头被拖走，穿过巴拿马运河到达德州，国际拆船有限公司在那里以 366 万美元的价格买下了这艘船的残骸，不日将变成墨西哥生产的汽车零件、水暖件、下水道篦子之类回到美国。

跟潜艇“迈阿密”火灾的联系

2012 年，海军在缅因州朴茨茅斯海军造船厂维修“洛杉矶”级潜艇 USS Miami (SSN-755)时，一名面临失恋危机的船厂工人因为对996加班不满，在船上放了一把火好提前下班，导致了海军花了7.5 亿美元来修复，潜艇也被迫提前退役。

事后，海军海上系统司令部制定了一套新的程序来防止船舶在维护时发生火灾——《NAVSEA 技术出版物，工业船舶防火和响应安全手册》，即 8010 手册。

“针对这场火灾，美国舰队司令部 (USFF) 指挥官召集了一个火灾审查小组，来分析虽然有现成的防火计划和资源，为何“迈阿密”号依然在造船厂被烧了？”

那么回过头来看BHR火灾：“正如8010所述，船舶进入维修环境时降低的消防安全措施，是制定8010的关键驱动因素，避免事故重演。”

然而比对8010 手册的程序，调查人员发现8年后的BHR压根没有吸取教训。

“在过去 5 年中，针对消防安全的新政策和新整改措施，在整个海军维护工作中的落实情况不一致或未能落实……大家总是强调这本源自民间造船企业的8010手册，其措施在全海军推行时又不适应的地方，如私人造船厂vs海军公立船坞，常规船只vs核动力船只，水面战舰vs潜艇，承包商工人vs海军官兵的差异。此外，海军海上系统司令部 (NAVSEA)、海军设施司令部和海军水面部队太平洋舰队内部缺乏对8010程序进行修改完善、合规性和有效的监督——也就是说，那些穿制服的一等人压根不想让乙方教自己做事情，没有认真贯彻执行。

图11，20180717-20200712期间，海军各舰8010消防训练完成情况，红色是没完成

于是，调查人员发现，BHR号上的大多数水手并不熟悉 8010 手册的更新内容。报告称：“这些人员普遍不熟悉 8010 手册的内容，并评论说他们的培训没有让他们准备好应对类似这次在BHR上发生的大规模火灾。”

在最后的意见中，调查人员说：“BHR事故与迈阿密号事故的相似性，并不是这种事故再次发生的借口；反而证明了我们未能吃一堑长一智。”

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