被舱盖挤压致死，这起事故调查报告出来了

船舶新闻

近日，青岛市西海岸新区区应急管理局发布事故调查报告，通报今年4月2日在青岛北船重工造船二区发生的机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约176万元，损失资金主要用于事故赔偿善后工作。

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。导致事故发生的直接原因是死者在舱盖关闭过程中，违反“舱口盖调试开关前告知受影响人员。开始开关前拉设警戒线，并清理无关人员”的规定，进入舱盖运动区域，被舱盖挤压致死。

以下为事故调查报告全文：

2021年4月2日上午10时许，位于青岛北海船舶重工有限责任公司造船二区，外包单位如皋市楚强船舶配套有限公司在进行舱盖水密性试验作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失176万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，由区应急管理局牵头，开发区公安分局、区工信局和区总工会等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）单位基本情况

1、如皋市楚强船舶配套有限公司

如皋市楚强船舶配套有限公司（以下简称“楚强公司”）,统一社会信用代码：91320682558044125F，类型为有限责任公司(自然人独资)，法定代表人为张武强，注册资本为1000万人民币，成立日期为2010年7月2日，住所为如皋市长江镇环岛东路8号204室，经营范围为船舶配套件、钢结构加工、销售；提供钢结构焊接、钢结构冷作、管道保温、船舶涂装、船舶舾装、机电管道安装维修、脚手架搭设的上门服务；提供机电管道设备安装技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、青岛北海船舶重工有限责任公司

青岛北海船舶重工有限责任公司（以下简称“北船公司”），统一社会信用代码：913702007335097010，类型为其他有限责任公司，法定代表人为王国海，注册资本为214270万元人民币 ，成立日期为2002年1月4日，住所为青岛市经济技术开发区漓江东路369号，经营范围为船舶制造，船舶修理，玻璃钢艇制造，玻璃钢制品制造，船用甲板机械制造、安装，海上平台制造、修理等。

（二）工程发承包情况

楚强公司为北船公司外包单位，双方签订《工程合作协议书》，工程合作范围：船舶修理（制造）工程中的轮机工程，工程承包内容及工程施工场地：按照《工程施工合同》的具体约定执行，协议有效期：自2020年6月1日始，至2021年5月31日止。2020年11月18日，北船公司与楚强公司签订《船舶建造外包工程施工合同》。

（三）单位安全管理情况

1、北船公司

该公司建立了安全生产责任制，明确了各部门、各岗位的安全职责，层层签订安全生产责任书。建立了安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、劳动防护用品配备和管理制度、安全风险分级管控制度等安全生产规章制度。制订了安全生产操作规程，事发舱盖水密性试验作业为舱口盖安装作业的部分内容，制定了《舱口盖安装工艺》、《舱盖开关作业安全管理规定》等操作规程。

该公司设安环部负责公司级日常安全管理，事发区域属于安环二部管理，安环二部部长为常韧，安环二部分为4个科室，事发86-1#船具体由现场3科负责，安全主管为薛扬。安环二部代表公司级进行现场安全监督检查、作业审批、周安全喊话等工作。事发区域为总装二部舾装一作业区，总装二部部长为丁明师。总装二部设生产管理室负责安全生产管理，安全主管为姚俊峰，配备3名安全生产管理人员，为王晓阳、孙达和李娜，负责安全运行监管、安全检查、隐患督促整改等，3人均取得安全生产管理人员资格证书，均在有效期内，事发86-1#船为王晓阳负责，但王晓阳事发前请假，由姚俊峰负责。舾装一作业区作业长为老士高，事发前老士高请假，由副作业长张引超负责，具体负责施工员为薛义森，作业长及施工员负有现场安全管理职责，对现场施工进行直接管理。

该公司每天开展安全检查工作，发现隐患及违章作业行为，及时制止并进行整改，提供了安全检查记录。事发当天因作业审批较多，需到现场逐一进行核实确认，事发时安环二部尚未巡查到事发区域；姚俊峰巡查到事发区域时，正进行水密性试验，舱盖为关闭状态，现场已设置警戒线。

该公司与楚强公司签订《职业健康安全及环境保护协议》，协议中约定甲方（北船公司）安全生产责任：“审核乙方作为独立法人单位依法实施三级安全教育培训情况”、“甲方负责组织实施对乙方职工进行本作业区域危险危害的安全生产告知和必要的知识培训”、“甲方对乙方生产过程和施工现场的安全状况进行监督、检查、指导”。

2021年3月1日，北船公司对楚强公司员工进行入厂培训（2021年老员工复工），并进行考核，均考核合格，但未审核楚强公司的教育培训情况。每周进行周安全喊话，作业人员进行签到。该公司建立了作业活动风险分级管控清单，清单中明确舱口盖调试、开关作业时存在“无关人员进入受舱盖开关影响的范围内”的危险源，制定的管理措施为“舱口盖调试开关前告知受影响人员。开始开关前拉设警戒线，并清理无关人员”，培训教育措施为“操作人员接受公司培训”。2021年3月24日，北船公司只对楚强公司管理人员进行了培训，培训内容包括：“总装二部作业活动存在的风险及相关控制措施”，但未按规定对作业人员进行培训。

2、楚强公司

楚强公司法定代表人兼总经理为张武强，在北船公司配备员工50人，项目经理为王新，负责在北船公司的全部事务；后勤主管为胡博，安全员为尹愉快。楚强公司员工分为轮机、管系和调试三组，事发舱盖水密性试验作业为轮机组负责，轮机组班长为田金，因事发前请假，便由王新具体负责。

该公司建立了《安全生产责任制度》，明确了总经理、安全经理、项目经理、班组长、施工人员等岗位的安全职责。该公司建立了安全生产规章制度，包括《安全生产教育、培训制度》、《隐患排查治理制度》和《特种作业人员管理制度》等。

该公司与北船公司签订《职业健康安全及环境保护协议》，协议中约定乙方（楚强公司）安全生产责任：“乙方应自觉遵守甲方的安全生产管理制度和操作规程”、“乙方负责对本单位职工进行安全教育培训”、“乙方必须实施定期安全检查和每日例行安全巡查”、“乙方在组织施工作业时，安排和指定专人进行现场带班施工，统一协调指挥、监督管理。乙方专职安全管理人员应实施现场安全监管和现场隐患排查”、“乙方应严格执行甲方施工作业开工申请、完工报告以及所有危险作业审批制度”、“乙方应明确所承接施工范围内的危险因素和应急处置措施，......，并向施工人员进行告知和培训”。

该公司未对王新等从业人员进行安全教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未按《舱盖开关作业安全管理规定》要求设置监护人员，未配备有效的通讯工具。未指派安全生产管理人员进行现场安全监管，未及时发现并制止违章作业行为。

（四）部门安全监管情况

北船公司为中央企业三级单位，由市工信局负责安全生产监督管理工作。2020年4月份以来，市工信局会同区工信局对北船重工分别于2020年4月28日、2020年9月24日、2021年1月13日、2021年3月24日进行督导检查4次，共发现“抽查OC325K-4# 2号船坞，机舱下梯道脚手板上散落物件未及时清理”、“喷漆区域灭火器2018年4月10日检维修，超期未检”、“油漆周转库逃生标识缺失”等问题16项，后分别于2020年5月22日、2021年1月18日、2021年4月26日、2021年5月12日进行复查，所有问题均已整改完毕。

（五）现场勘察情况

事发作业区域为86-1#船1舱处（见图一），现场已设置警戒带。事发位置位于1舱舱口围左舷处（见图二），现场可见大量血迹，左侧舱盖与舱口围之间可见一破损的安全帽（见图三）。1舱与2舱之间通道处有一操作台（见图四），操作台中设置有3个操作杆，两侧的操作杆控制左、右舱盖的平移运动，中间操作杆控制舱盖整体的升降运动（见图五）。

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图一   事发现场示意图▲

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图二 事发位置▲

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图三 佩戴的安全帽▲

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图四 操作台▲

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图五 操作杆▲

二、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过

2021年4月2日上午7时40分，楚强公司项目经理王新召开班前会，安排当天作业内容，86-1#船要进行水密性试验，因为当时下雨，先上船等待，当天轮机组作业人员共4人，分别为刘克茂、曹贵洋、夏俊排和王站林。

上午8时30分左右，北船公司施工员薛义森在86-1#船登船梯处遇到王新，按计划当天要对86-1#船所有舱盖报检完毕，报检前要进行水密性试验，薛义森询问王新是否有要协调事项，王新说需要一个增压泵，薛义森安排下午协调给王新，王新和薛义森一起上船，王新安排员工找水带，薛义森便离开。

上午9时左右，因为下雨原因，王新让刘克茂等人先下船，刘克茂等人刚下船，接到胡博电话，说王新通知可以进行水密性试验，让4人返回。刘克茂等人上船后，先到工具箱取水带，然后到1舱位置，王新已在该处进行等待，随即进行水密性试验，王新持水枪头对舱口四周进行冲水，刘克茂等4人拖水带辅助作业。冲水过程中薛义森返回1舱处，查看冲水情况。

冲水结束后，王新让打开舱盖查看是否存在漏水情况。按照之前的作业分工惯例，曹贵洋到泵站启动气泵，刘克茂到1舱与2舱之间通道操作台处进行操作，王新在1舱与2舱之间通道中间位置指挥舱盖打开。刘克茂在操作台等待压力表压力达标后，便操作中间操作杆，使舱盖上升，上升一定高度到位后，又操作右侧操作杆，使右侧舱盖移动，移动不到2米，王新让停止移动，刘克茂便操作左侧操作杆，将左侧舱盖也移动相同距离，左右两侧共移动3米左右。

舱盖打开后，夏俊排、王站林移动水带到2舱位置，准备对2舱进行试验，王新和刘克茂查看漏水情况，主要是用手触摸舱口围压条位置，查看是否有水，刘克茂从操作台向左绕舱口一圈查看情况，王新在原处查看漏水情况，薛义森也查看是否漏水。曹贵洋从泵站返回后，在1舱右舷位置遇到王新，王新让关闭舱盖。

刘克茂转完一圈返回，看到薛义森和曹贵洋在1舱与2舱之间通道右舷位置，薛义森询问是否漏水，刘克茂回答未发现漏水情况，曹贵洋告知刘克茂，王新安排关闭舱盖，刘克茂便走到操作台准备关舱，曹贵洋到泵站启动气泵，薛义森从右舷向船尾方向离开。刘克茂待气压达标后，先操作右侧操作杆，使右侧舱盖移动到中间预设位置，再操作左侧操作杆，使左侧舱盖也移动到中间预设位置，最后操作中间操作杆，使舱盖下落，与舱口围闭合。刘克茂操作结束后，从右舷到2舱位置准备进行水密性试验，刚到2舱遇到曹贵洋从左舷到2舱。曹贵洋在返回2舱过程中，遇到船上其他作业队伍，得知1舱左舷处舱盖压到人了，便立即让刘克茂打开舱盖，曹贵洋到泵站启动气泵。

待舱盖打开后，发现被舱盖挤压人员为王新，刘克茂电话告知胡博，胡博立即向张武强汇报，并拨打120急救电话，又通知该公司管系组负责人李昌丰，随即赶往现场。胡博到现场后，让李昌丰带领刘克茂等4人到北船公司办公楼等待。胡博向北船公司进行汇报，北船公司常韧、姚俊峰、薛扬、张引超等人赶到现场进行处置。

（二）现场应急处置与善后情况

120急救中心接报后，通过区管委总值班室应急联动机制，区应急管理局、开发区公安分局和区工信局等政府部门和单位相关负责人和工作人员赶赴现场，按规定进行现场保护、勘查和证据收集工作。

由北船重工负责死者善后及赔偿维稳工作，至2021年4月5日达成赔偿协议，死者善后工作完成。   

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约176万元（主要用于事故赔偿善后工作）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

王新在舱盖关闭过程中，违反“舱口盖调试开关前告知受影响人员。开始开关前拉设警戒线，并清理无关人员”的规定，进入舱盖运动区域，被舱盖挤压致死。

（二）间接原因

1、楚强公司

（1）违章作业。违反《舱盖开关作业安全管理规定》要求，未设置监护人员；未配备有效的通讯工具，作业人员与指挥人员沟通不畅，作业过程中未进行警报和提示。

（2）现场安全管理缺失。未指派安全生产管理人员进行现场安全监管，未及时发现并制止违章作业行为。

（3）教育培训缺失。未对作业人员进行安全教育培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2、北船公司

（1）违章作业。违反《舱盖开关作业安全管理规定》要求，未明确施工安全要求和落实安全防范措施；未对作业人员进行专项安全交底，也未明确作业人员的岗位和职责。

（2）现场安全管理缺失。未及时发现并制止楚强公司舱盖开/关作业前未审批、未配备监护人员、未配备有效的通讯工具等违章作业行为。

（3）教育培训不到位。未审核楚强公司安全生产教育培训情况，未对现场作业人员进行本作业区域危险危害的安全生产告知和必要的知识培训。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任人员

王新，作为楚强公司项目经理、现场负责人，在舱盖关闭过程中，违章进入舱盖运动区域，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1、楚强公司

对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其作出行政处罚。

2、北船公司

对事故的发生负有重要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其作出行政处罚。

（三）其他处理建议

1、建议楚强公司依据公司相关规定对尹愉快进行处理，并在收到事故调查报告30日内，将处理结果报区安委会办公室备案。

2、薛义森，作为现场施工员，未对作业人员进行专项安全交底，也未明确作业人员的岗位和职责。建议北船公司依据公司相关规定对其进行处理，并在收到事故调查报告30日内，将处理结果报区安委会办公室备案。

3、姚俊峰，作为总装二部安全主管，未明确施工安全要求和落实安全防范措施，未及时发现并制止楚强公司舱盖开/关作业前未审批、未配备监护人员、未配备有效的通讯工具等违章作业行为。建议北船公司依据公司相关规定对其进行处理，并在收到事故调查报告30日内，将处理结果报区安委会办公室备案。

4、薛扬，作为北船公司安环部现场三科负责人，未对现场作业人员进行本作业区域危险危害的安全生产告知和必要的知识培训。建议北船公司依据公司相关规定对其进行处理，并在收到事故调查报告30日内，将处理结果报区安委会办公室备案。

六、事故防范和整改措施

（一）楚强公司要深刻反思和吸取事故教训，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产法律法规的规定。要进一步建立健全安全生产责任制；加强从业人员安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，未经考核合格，不得上岗作业；要加大施工作业现场的安全管理和隐患排查力度，杜绝违章作业行为，及时发现并消除事故隐患。防止此类事故的发生。

（二）北船公司要深刻反思和吸取事故教训，加强本单位安全管理工作，落实安全生产主体责任，加强从业人员安全教育培训，提高从业人员安全意识。要加大现场安全管理和隐患排查力度，督导从业人员严格执行相关安全技术操作规程，确保不发生生产安全事故。要按照“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，消除安全隐患。切实做好对承包单位作业行为的安全监管和统一协调管理，发现问题及时处理，防止此类事故的发生。

sanshandaobojue

唉，领导不重视安全，结果。现场试验组织混乱，指挥协调关系不明确，谁都可以下命令。

浔_wUnrF

有谁会安排关舱盖的时候自己跑到舱口去，又不是没经验的菜鸟，肯定另有原因。