海难的起源：每人只错一点点

在巴西的桑托斯，有一家名叫巴西海顺的洋运输公司。该公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语，文字翻译过来就是：

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。

二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。

船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

大管轮惠特曼：我说“正忙者，等一会拿给你们。”

服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。

一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。

机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说：“我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？”然后问乌苏啦：“我们这里都安全吧？

二厨乌苏啦：我回答：“我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全。”就继续做饭。

机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。

管事戴思蒙：14点30分，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。

医生莫里斯：我没有巡诊。

电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是船长麦凯姆写的话：19点30分发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火势，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误，但却酿成了船毁人亡的大错。”

看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰的看到了整个事故的过程。

▲后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。

■ 编者：事故回放（具体时间虚构）

23日13：00，服务生斯科尼到理查德房间找理查德。因理查德不在房间，便一个人在房间闲坐，无意中看到桌子上摆放着1个新台灯，于是便打开电源欣赏了一会儿，离去时却忘记关闭台灯电源。大约14：00，正在航行的海轮遇上一阵风浪，船体开始颠簸起来，将桌了上的台灯晃倒，正好倒在桌子上面放着的纸张上。不久，亮着的台灯慢慢地将纸张烤着。

初起的小火首先将台灯烧坏，引起配电系统开关跳闸。机电长科恩认为是误动作(以前曾多次出现)，未经检查便合上闸刀继续供电。火势开始扩大，船舱里有了轻微的焦糊气味三管轮马辛首先闻到，判断是厨房做饭的原因;经核实厨房无异常情况后，马辛也未做更多的了解，便下令打开通风阀进行通风，只想尽快驱散异味。海风吹进了船舱，火势便得到了助长。大火迅速在理查德房内蔓延扩大，船上的人仍然一无所知。

14：30，管事戴思蒙又召集所有不在岗位的人到厨房帮厨，准备晚上会餐。宿舍区空无一人，大火继续扩大，蔓延出宿舍区，最终蔓延到甲板。直到19：30，才有人发现这场火灾。但是已经太晚了，最终酿成了船毁人亡的悲剧。

“细节决定成败”，假如只要他们中一人能够不犯这起错误，这个事故就不会发生。然而，世界上没有这么多假如，生命也不能重来。有时1%的错误会带来100%的失败，就像“环大西洋”号船长最后的感慨“我们每个人都范了一点点错误，但却酿成船毁人亡的大错。”船舶安全管理人员必须以落实细节来开展工作，落实细节就是只要我们坚持落实的理念，养成“落实，落实，再落实”的工作作风，才能保证船舶安全，才能达到船舶安全生产的效果。